Dermatofitosis: hiperkeratosis

Salah satu fungsi kulit adalah melindungi tubuh. Fungsi ini akan menurun atau terganggu jika terjadi infeksi jamur pada kulit. Setelah “menempel”, jamur akan menyerang kulit dan menyebabkan peradangan. Gejala yang tampak jelas yaitu munculnya warna kemerahan atau kehitaman disertai sisik pada kulit yang terinfeksi. Pada tingkatan yang paling parah, infeksi jamur bisa terjadi di dalam jaringan darah sehingga menyebabkan munculnya benjolan-benjolan bernanah.

Penyakit infeksi jamur di kulit mempunyai prevalensi tinggi di Indonesia, oleh karena negara kita beriklim tropis dan kelembabannya tinggi. Dermatofitosis adalah infeksi jamur superfisial yang disebabkan genus dermatofita, yang dapat mengenai kulit, rambut dan kuku. Manifestasi klinis bervariasi dapat menyerupai penyakit kulit lain sehingga selalu menimbulkan diagnosis yang keliru dan kegagalan dalam penataklaksanaannya. Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan identifikasi laboratorik. Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik. Pada masa kini banyak pilihan obat untuk mengatasi dermatofitosis, baik dari golongan antifungal konvensional atau antifungal terbaru. Pengobatan yang efektif ada kaitannya dengan daya tahan seseorang, faktor lingkungan dan agen penyebab (1).

Dermatofita dibagi menjadi genera Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Golongan jamur ini mempunyai sifat mencernakan keratin. Hingga kini dikenal sekitar 40 spesies dermatofita, masing-masing dua spesies Epidermophyton, 17 spesies Microsporum dan 21 spesies Trichophyton (1).

PREVALENSI

Di Indonesia, dermatosis akibat kerja belum mendapat perhatian khusus dari pemerintah atau pemimpin perusahaan walaupun jenis dan tingkat prevalensinya cukup tinggi. Beberapa penelitian yang pernah dilakukan di Indonesia antara lain : 30% dan pekerja penebang kayu di Palembang dan 11,8% dan pekerja perusahaan kayu lapis menderita dermatitis kontak utama Wijaya (1972) menemukan 23,75% dan pekerja pengelolaan minyak di Sumatera Selatan menderita dermatitis akibat kerja, sementara Raharjo (1982) hanya menemukan 1,82%. Sumamur (1986) memperkirakan bahwa 50-60% dari seluruh penyakit akibat kerja adalah dermatosis akibat kerja. Dari data sekunder ini terlihat bahwa dermatosis akibat kerja memang mempunyai prevalensi yang cukup tinggi, walaupun jenis dermatosisnya tidak sama pada semua perusahaan (2).

INSIDENSI

Angka insidensi dermatofitosis pada tahun 1998 yang tercatat melalui Rumah Sakit Pendidikan Kedokteran di Indonesia sangat bervariasi, dimulai dari prosentase terendah sebesar 4,8 % (Surabaya) hingga prosentase tertinggi sebesar 82,6 % (Surakarta) dari seluruh kasus dermatomikosis (1).

PENDEKATAN DIAGNOSIS

1. Gejala klinis

Umumnya gejala-gejala klinik yang ditimbulkan oleh golongan geofilik pada mausia bersifat akut dan sedang dan lebih mudah sembuh. Dermatofita yang antropofilik terutama menyerang manusia, karena memilih manusia sebagai hospes tetapnya. Golongan jamur ini dapat menyebabkan perjalanan penyakit menjadi menahun dan residif , karena reaksi penolakan tubuh yang sangat ringan. Contoh jamur yang antropofilik ialah: Mikrosporon audoinii Trikofiton rubrum (1).
Umumnya dermatofitosis pada kulit memberikan morfologi yang khas yaitu bercakbercak yang berbatas tegas disertai efloresensi-efloresensi yang lain, sehingga memberikan kelainan-kelainan yang polimorf, dengan bagian tepi yang aktif serta berbatas tegas sedang bagian tengah tampak tenang. Gejala objektif ini selalu disertai dengan perasaan gatal, bila kulit yang gatal ini digaruk maka papel-papel atau vesikel-vesikel akan pecah sehingga menimbulkan daerah yang erosit dan bila mengering jadi krusta dan skuama. Kadang-kadang bentuknya menyerupai dermatitis (ekzema marginatum) , tetapi kadang-kadang hanya berupa makula yang berpigmentasi saja (Tinea korporis) dan bila ada infeksi sekunder menyerupai gejala-gejala pioderma (impetigenisasi) (1).

Berdasarkan lokalisasi, dermatofitosis terdiri dari :

A. Tinea Kapitis (Scalp ring worm ;Tinea Tonsurans)

Biasanya penyakit ini banyak menyerang anak-anak dan sering ditularkan melalui binatang- binatang peliharaan seperti kucing, anjing dan sebagainya.

Berdasarkan bentuk yang khas Tinea Kapitis dibagi dalam 4 bentuk :
1. Gray pacth ring worm

Penyakit ini dimulai dengan papel merah kecil yang melebar ke sekitarnya dan membentuk bercak yang berwarna pucat dan bersisik. Warna rambut jadi abu-abu dan tidak mengkilat lagi, serta mudah patah dan terlepas dari akarnya, sehingga menimbulkan alopesia setempat. Dengan pemeriksaan sinar wood tampak flourisensi kekuning-kuningan pada rambut yang sakit melalui batas “Grey pacth” tersebut. Jenis ini biasanya disebabkan spesies mikrosporon dan trikofiton (1).

2. Black dot ring worm

Terutama disebabkan oleh Trikofiton Tonsurans, T. violaseum, mentagrofites. infeksi jamur terjadi di dalam rambut (endotrik) atau luar rambut (ektotrik) yang menyebabkan rambut putus tepat pada permukaan kulit kepala. Ujung rambut tampak sebagai titik-titik hitam diatas permukaan ulit, yang berwarna kelabu sehingga tarnpak sebagai gambaran ” back dot”. Biasanya bentuk ini terdapat pada orang dewasa dan lebih sering pada wanita. Rambut sekitar lesi juga jadi tidak bercahaya lagi disebabkan kemungkinan sudah terkena infeksi penyebab utama adalah Trikofiton tonsusurans dan T.violaseum (1).

3. Kerion

Bentuk ini adalah yang serius, karena disertai dengan radang yang hebat yang bersifat lokal, sehingga pada kulit kepala tampak bisul-bisul kecil yang berkelompok dan kadang-kadang ditutupi sisik-sisik tebal. Rambut di daerah ini putus-putus dan mudah dicabut. Bila kerion ini pecah akan meninggalkan suatu daerah yang botak permanen oleh karena terjadi sikatrik. Bentuk ini terutama disebabkan oleh Mikosporon kanis, M.gipseum , T.tonsurans dan T. Violaseum (1).

4.Tinea favosa

Kelainan di kepala dimulai dengan bintik-bintik kecil di bawah kulit yang berwarna merah kekuningan dan berkembang menjadi krusta yang berbentuk cawan (skutula), serta memberi bau busuk seperti bau tikus “moussy odor”. Rambut di atas skutula putus-putus dan mudah lepas dan tidak mengkilat lagi. Bila menyembuh akan meninggalkan jaringan parut dan alopesia yang permanen. Penyebab utamanya adalah Trikofiton schoenleini, T. violasum dan T. gipsum. Oleh karena Tinea kapitis ini sering menyerupai penyakit-penyakit kulit yang menyerang daerah kepala, maka penyakit ini harus dibedakan dengan penyakitpenyakit bukan oleh jamur seperti: Psoriasis vulgaris dan Dermatitis seboroika (1).

B. Tinea Korporis (Tinea circinata=Tinea glabrosa)

Penyakit ini banyak diderita oleh orang-orang yang kurang mengerti kebersihan dan banyak bekerja ditempat panas, yang banyak berkeringat serta kelembaban kulit yang lebih tinggi. Predileksi biasanya terdapat dimuka, anggota gerak atas, dada, punggung dan anggota gerak bawah. Bentuk yang klasik dimulai dengan lesi-lesi yang bulat atau lonjong dengan tepi yang aktif. Dengan perkembangan ke arah luar maka bercak-bercak bisa melebar dan akhirnya dapat memberi gambaran yang polisiklis, arsiner, atau sinsiner. Pada bagian tepi tampak aktif dengan tanda-tanda eritema, adanya papel-papel dan vesikel, sedangkan pada bagian tengah lesi relatif lebih tenang. Bila tinea korporis ini menahun tanda-tanda aktif jadi menghilang selanjutnya hanya meningggalkan daerah-daerah yang hiperpigmentasi saja. Kelainan-kelainan ini dapat teIjadi bersama-sama dengan Tinea kruris. Penyebab utamanya adalah : T.violaseum, T.rubrum, T.metagrofites. Mikrosporon gipseum, M.kanis, M.audolini. Penyakit ini sering menyerupai :

C. Tinea Kruris (Eczema marginatum.”Dhobi itch”, “Jockey itch”)

Penyakit ini memberikan keluhan perasaan gatal yang menahun, bertambah hebat bila disertai dengan keluarnya keringat. Kelainan yang timbul dapat bersifat akut atau menahun. Kelainan yang akut memberikan gambaran yang berupa makula yang eritematous dengan erosi dan kadang-kadang terjadi ekskoriasis. Pinggir kelainan kulit tampak tegas dan aktif. Apabila kelainan menjadi menahun maka efloresensi yang nampak hanya makula yang hiperpigmentasi disertai skuamasi dan likenifikasi. Gambaran yang khas adalah lokalisasi kelainan, yakni daerah lipat paha sebelah dalam, daerah perineum dan sekitar anus. Kadang-kadang dapat meluas sampai ke gluteus, perot bagian bawah dan bahkan dapat sampai ke aksila (1).

D. Tinea Manus Dan Tinea Pedis

Tinea pedis disebut juga Athlete’s foot atau “Ring worm of the foot”. Penyakit ini sering menyerang orang-orang dewasa yang banyak bekerja di tempat basah seperti tukang cuci, pekerja-pekerja di sawah atau orang-orang yang setiap hari harus memakai sepatu yang tertutup seperti anggota tentara. Keluhan subjektif bervariasi mulai dari tanpa keluhan sampai rasa gatal yang hebat dan nyeri bila ada infeksi sekunder (1).

Ada 3 bentuk Tinea pedis
1. Bentuk intertriginosa

Keluhan yang tampak berupa maserasi, skuamasi serta erosi, di celah-celah jari terutama jari IV dan jari V. Hal ini terjadi disebabkan kelembaban di celah-ceIah jari tersebut membuat jamur-jamur hidup lebih subur. Bila menahun dapat terjadi fisura yang nyeri bila kena sentuh. Bila terjadi infeksi dapat menimbulkan selulitis atau erisipelas disertai gejala-gejala umum (1).

2. Bentuk hiperkerato hiperkeratosissis

Disini lebih jelas tampak ialah terjadi penebalan kulit disertai sisik terutama ditelapak kaki, tepi kaki dan punggung kaki. Bila hiperkeratosisnya hebat dapat terjadi fisurafisura yang dalam pada bagian lateral telapak kaki (1).

3. Bentuk vesikuler subakut

Kelainan-kelainan yang timbul di mulai pada daerah sekitar antar jari, kemudian meluas ke punggung kaki atau telapak kaki. Tampak ada vesikel dan bula yang terletak agak dalam di bawah kulit, diserta perasaan gatal yang hebat. Bila vesikelvesikel ini memecah akan meninggalkan skuama melingkar yang disebut Collorette. Bila terjadi infeksi akan memperhebat dan memperberat keadaan sehingga dapat terjadi erisipelas. Semua bentuk yang terdapat pada Tinea pedis, dapat terjadi pada Tinea manus, yaitu dermatofitosis yang menyerang tangan. Penyebab utamanya ialah : T .rubrum, T .mentagrofites, dan Epidermofiton flokosum (1).

E. Tinea Unguium (Onikomikosis = ring worm of the nails)

Penyakit ini dapat dibedakan dalam 3 bentuk tergantung jamur penyebab dan permulaan dari dekstruksi kuku. Subinguinal proksimal bila dimulai dari pangkal kuku, Subinguinal distal bila di mulai dari tepi ujung dan Leukonikia trikofita bila di mulai dari bawah kuku. Permukaan kuku tampak suram tidak mengkilat lagi, rapuh dan disertai oleh subungual hiperkeratosis. Dibawah kuku tampak adanya detritus yang banyak mengandung elemen jamur. Onikomikosis ini merupakan penyakit jamur yang kronik sekali, penderita minta pertolongan dokter setelah menderita penyakit ini setelah beberapa lama, karena penyakit ini tidak memberikan keluhan subjektif, tidak gatal, dan tidak sakit. Kadang-kadang penderita baru datang berobat setelah seluruh kukunya sudah terkena penyakit. Penyebab utama adalah : T.rubrum, T.metagrofites (1).

F. Tinea Barbae

Penderita Tinea barbae ini biasanya mengeluh rasa gatal di daerah jenggot, jambang dan kumis, disertai rambut-rambut di daerah itu menjadi putus. Ada 2 bentuk yaitu superfisialis dan kerion (1).

Superfisialis

Kelainan-kelainan berupa gejala eritem, papel dan skuama yang mula-mula kecil selanjutnya meluas ke arab luar dan memberi gambaran polisiklik, dengan bagian tepi yang aktif. Biasanya gambaran seperti ini menyerupai tinea korporis (1).

Kerion

Bentuk ini membentuk lesi-lesi yang eritematous dengan ditutupi krusta atau abses kecil dengan permukaan membasah oleh karena erosi.

G. Tinea Imbrikata

Penyakit ini adalah bentuk yang khas dari Tinea korporis yang disebabkan oleh Trikofiton konsentrikum. Gambaran klinik berupa makula yang eritematous dengan skuama yang melingkar. Apabila diraba terasa jelas skuamanya menghadap ke dalam. Pada umumnya pada bagian tengah dari lesi tidak menunjukkan daerah yang lebih tenang, tetapi seluruh makula ditutupi oleh skuama yang melingkar. Penyakit ini sering menyerang seluruh permukaan tubuh sehingga menyerupai :

IDENTIFIKASI LABORTORIK

1) Pemeriksaan Langsung

Sediaan dari bahan kerokan (kulit, rambut dan kuku) dengan larutan KOH 10-30% atau pewamaan Gram. Denganpemeriksaan mikroskopis akan terlihat elemen jamur dalam bentuk hipa panjang, spora dan artrospora.

2) Pembiakan/Bakteriologik

Tujuan pemeriksaan cara ini untuk mengetahui spesies jamur penyebab, dilakukan bila perlu. Bahan sediaan kerokan ditanam dalam agar Sabouroud dekstrose; untuk mencegah pertumbuhan bakteri dapat ditam- bahkan antibiotika (misalnya khloramfenikol) ke dalam media tersebut. Perbenihan dieramkan pads suhu 24 – 30°C. Pembacaan dilakukan dalam waktu 1 – 3 minggu. Koloni yang tumbuh diperhatikan mengenai wama, bentuk, permukaan dan ada atau tidaknya hipa.

3) Histpopatologik
Untuk menegakkan diagnosis dermatofitosis, tidak bermakna.

4) Serologik
Pemeriksaan cara ini tidak bermanfaat untuk dermatofitosis.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan terhadap dermatofitosis dapat dilakukan dengan cara topikal dan sistemik. Keberhasilan suatu pengobatan tergantung dari faktor predisposisi, faktor penderita dan faktor obat, di sini lain perlu diketahui penyakit infeksi jamur sering kambuh dan mengalami infeksi. Pada masa kini terdapat berbagai macam obat untuk pengobatan dermatofitosis, baik dari golongan konvensional dan antifungal terbaru. Untuk memilih obat yang tepat perlu dipertimbangkan mengenai efektifitas obat, cara kerja, spektrum, efek samping dan segi kosmetik. Bila infeksi ringan cukup diberikan obat topikal kecuali pads infeksi kronis dan luas, di rambut dan kuku diperlukan obat sistemik (1).

Obat Topikal
Suatu obat topikal harus memenuhi kriteria :
1) Bersifat antifungal aktif
2) Dapat berpenetrasi ke dalam kulit
3) Bekerja aktif di dalam dan di luar sel
4) Mempunyai daya tahan terhadap hasil-hasil metabolisme
5) Tidak menimbulkan sensibilisasi
Ada dua pedoman dalam pengobatan topikal, yaitu :
1. Basah dengan basah

Berarti jika dermatosis basah (eksudatif) diobati dengan kompres terbuka. Tetapi prinsip ini tidak mutlak, kompres terbuka juga digunakan pada dermatosis dengan peradengan hebat.

2. Kering dengan kering

Berarti jika dermatosis kering diobati dengan vehikulum yang kering, misalnya salep. Makin akut suatu dermatosis, makin lemah bahan aktif yang dipakai

Berarti pada dermatosis yang akut jangan diberi terapi dengan bahan aktif yang kuat, yakni dengan konsentrasi yang tinggi karena akan menghebat.

Prinsip obat topikal secara umum terdiri atas dua bagian yaitu bahan dasar dan bahan aktif dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Bahan dasar

Memilih bahan dasar (vehikulum) obat topikal merupakan langkah awal dan terpenting yang harus diambil pada pengobatan penyakit kulit. Pada umumnya sebagai pegangan ialah pada keadaan yang membasah dipakai bahan dasar yang cair atau basah, misalnya kompres; dan pada keadaan kering dipakai bahan dasar padat atau kering, misalnya salep. Secara sederhana bahan dasar dibagi menjadi tiga yaitu cairan, bedak dan salep. Disamping itu ada dua campuran atau lebih bahan dasar, yaitu bedak kocok (lotion), krim, pasta dan linimen.

1. Cairan

Cairan terdiri atas solusio (larutan dalam air) dan tinctura (larutan dalam alkohol). Solusio dibagi dalam kompres, rendam (bath) dan mandi (full bath). Prinsip pengobatan cairan ialah membersihkan kulit yang sakit dari debris (pus, krusta dan sebagainya) dan sisa-sisa obat topikal yang pernah dipakai. Disamping itu terjadi perlunakan atau pecahnya vesikel, bula dan pustula. Hasil akhir pengobatan ialah keadaan yang membasah menjadi kering, permukaan menjadi bersih sehingga mikroorganisme tidak dapat tumbuh dan mulai terjadi proses epitelisasi. Pengobatan cairan berguna juga untuk menghilangkan gejala, misalnya rasa gatal, rasa terbakar, parestesi oleh bermacam-macam dermatosis. Harus diingat bahwa pengobatan dengan cairan dapat menyebabkan kulit menjadi terlalu kering. Jadi pengobatan cairan harus dipantau secara teliti. Kalau keadaan sudah mulai kering, maka pemakaiannya dikurangi dan kalau perlu dihentikan untuk diganti dengan bentuk pengobatan lainnya. Cara kompres lebih disukai daripada cara rendam dan mandi, karena pada kompres terdapat pendinginan dengan adanya penguapan, sedangkan pada rendam dan mandi terjadi proses maserasi. Bahan aktif yang dipakai dalam kompres ialah biasanya bersifat astringen dan antimikrobial. Astringen mengurangi eksudat akibat presipitasi protein. Kompres terdiri dari dua macam, yaitu kompres terbuka dan kompres tertutup. Kompres terbuka dasarnya adalah penguapan cairan kompres disusul oleh absorbsi eksudat atau pus. Indikasinya meliputi dermatosis madidans, infeksi kulit dengan eritem yang mencolok (misalnya erisipelas) dan ulkus kotor yang mengandung pus dan krusta.

1. Bedak

Bedak yang dioleskan di atas kulit membuat lapisan tipis di kulit yang tidak melekat erat sehingga penetresinya sedikit sekali. Efek bedak ialah mendinginkan, antiinflamasi ringan karena ada sedikit efek vasokonstriksi, antipruritus lemah, mengurangi pergeseran pada kulit yang berlipat (intertrigo) dan proteksi mekanis. Pengobatan dengan bedak yang diharapkan terutama ialah efek fisis. Bahan dasarnya ialah talkum venetum. Bedak biasanya dicampur dengan seng oksida, sebab zat ini bersifat mengabsorbsi air dan sebum, astringen, antiseptik lemah dan antipruritus lemah. Indikasi pemberian bedak ialah dermatosis yang kering dan superfisial, mempertahankan vesikel atau bula agar tidak pecah. Kontraindikasinya adalah dermatitis yang basah, terutama bila disertai dengan infeksi sekunder.

1. Salep

Salep ialah bahan berlemak atau seperti lemak, yang pada suhu kamar berkonsistensi seperti mentega. Bahan dasar biasanya vaselin, tetapi dapat pula lanolin atau minyak. Indikasinya adalah dermatosis yang kering dan kronik, dermatosis yang dalam dan kronik dan dermatosis yang bersisik dan berkrusta. Kontraindikasinya adalah dermatitis madidans. Jika kelainan kulit terdapat pada bagian badan yang berambut, penggunaan salep tidak dianjurkan dan salep jangan dipakai di seluruh tubuh.

1. Bedak kocok

Bedak kocok terdiri atas campuran air dan bedak yang biasanya ditambah dengan gliserin sebagai bahan perekat, supaya bedak tidak terlalu kental dan cepat menjadi kering maka jumlah zat padat maksimal 40 % dan jumlah gliserin 10 – 15 %. Hal ini berarti jika beberapa zat aktif padat ditambahkan, maka prosentase tersebut jangan terlampaui. Indikasi digunakan bedak kocok adalah dermatosis yang kering, superfisial dan agak luas, serta dermatosis pada keadaan sub akut. Kontraindikasinya ialah dermatitis madidans dan daerah badan yang berambut.

1. Krim

Krim adalah emulsi O/W (oil in water) atau W/O (water in oil). Kombinasi antara minyak dengan air ditambah emulgator menghasilkan emulsi W/O atau O/W, bergantung pada susunan komponen di atas. Krim W/O (cold cream) lebih cocok dipakai waktu malam karena melengket lebih lama di kulit. Krim O/W (vanishing cream) lebih cocok dipakai waktu siang karena lebih cair dan tidak lengket (Madani, 2000). Indikasi digunakan krim ialah indikasi kosmetik, dermatosis yang subakut dan luas, dan boleh digunakan di daerah yang berambut. Kontraindikasi untuk krim W/O ialah dermatitis madidans.

1. Pasta

Pasta ialah campuran homogen bedak dan vaselin. Pasta bersifat protektif dan mengeringkan. Indikasi penggunaan pasta ialah dermatosis yang agak basah. Kontraindikasinya ialah dermatosis yang eksudatif dan daerah yang berambut. Untuk daerah genital eksterna dan lipatan-lipatan badan, pasta tidak dianjurkan karena terlalu melekat. Sekarang pasta jarang dipakai karena pengolesan dan pembersihannya lebih sulit.

1. Bahan Aktif

Pemilihan obat topikal selain faktor vehikulum, juga faktor bahan aktif yang dimasukkan ke dalam vehikulum, yang mempunyai khasiat tertentu yang sesuai untuk pengobatan topikal. Khasiat bahan aktif topikal dipengaruhi oleh keadaan fisiko-kimia permukaan kulit, di samping komposisi formulasi zat yang dipakai.

Penetrasi bahan aktif melalui kulit dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk konsentrasi obat, kelarutannya dalam vehikulum, besar partikel, viskositas.

Bahan-bahan aktif yang biasa digunakan pada penyakit kulit secara umum di antaranya ialah alumunium asetat, asam asetat, asam benzoat, asam borat, asam salisilat, asam undesilenat, asam vitamin A (tretionin, asam retinoat), benzokain, benzil benzoat, camphora, kortikosteroid topikal, mentol, padofilin, selenium disulfid, sulfur, ter, tiosulfas natrikus, urea, zat antiseptik, antibiotik dan antifungal.